译者的话：此文根据商业管理大师克里斯坦森近来接受的一些有关纾解美国医保困局之道的访谈编译而成，其中译者还就颠覆式创新理论和美国医保的一些背景知识做了相应的衍解。美国的医保困局与中国的医保现状很不相同，但还是很有参映借鉴的价值。译文的删节版见刊于《２１世纪商业评论》６月刊，这里发表的是全文，以供对此问题感兴趣的译言朋友参考。
近十几年以来，由管理学大师、哈佛商学院教授克莱顿•克里斯坦森（Clayton Christensen）提出的颠覆式创新的理念已经深入人心，并在工商业领域得到广泛印证。最近， 他同两位医师Jerome Grossman 和Jason Hwang合写的新书《创新者开出的处方——以颠覆之道应对医疗困局》，则再次运用这一理念，给沉疴不起的美国医疗体制开出了一剂猛药。
山雨欲来的美国医疗体制和保障系统
SICKO,导演迈克摩尔在2007年的同名记录影片里对美国医疗体系困局给出这样的判词.
美国民众的忧虑不是没有理由的： 以2008年为例，美国人的医疗费用支出是22000亿，达到GDP的17%，同时却有4600万人没有任何医疗保险，同时每年新增失去保障人口100万。 每30秒就有一人因为医疗负担而宣布破产（个人破产可以规避债务）。
颠覆性技术的启动者往往先从解决简单问题开始布局
医疗服务必须容易获得、负担得起 ---在刊发于今年3月的哈佛商学院商业创新论坛HBS Working Knowledge上, 克里斯坦森如是坦言.
革新之本，始于简单和易达。不独医疗行业，几乎任何提供服务和产品的行业，当其肇始，都既昂贵又复杂，只有那些有钱又有大量专有技术的人群可以享用。 提供复杂服务的高端市场往往意味着丰厚利润，是行业领先者的注目所在。但颠覆性新技术的启动者往往先从解决简单问题开始布局，然后逐步拓展自己的利基，日益取代旧有市场的传统领先者。
医疗行业也不例外。克里斯坦森以冠状动脉介入（支架）治疗（PCI）术的应用为例，这种轻创手术已于2005 年得到美国心脏病学会等的认可和指导，使多数病人可以负担得起，并得到更有效的治疗。PCI最初只能针对冠状动脉部分闭塞且部位浅易的病人，因此没有挑战到既有的心脏搭桥术的权威地位，后者被公认为解决复杂位置冠脉闭塞的最佳疗法。但随着新技术步步推进蚕食，需要做昂贵的搭桥手术的病人会日趋减少。事实上，医学行业领先者常常游说立法机构和监管者，来抵制颠覆性新手段的应用，当后者被证实行之有效后，最终会在各个方面全面取代前者。 在过去几年中，随着PCI的疗效得到认可，其技术、设备和药物的市场提供者积极参与，又极大推动了该疗法的发展。
克里斯坦森提到的另一项足以带来破坏性革新的技术就是个人电子健康档案PEHRs。现有的美国医疗体制机构独立、缺少沟通、手续繁复，阻碍了个人医疗信息的整合。通过应用这种全新的健康信息管理模式，使得我们可以通过internet或手机联网轻易接入由所有医疗方提供的患者信息 ，在撒哈拉以南的非洲，医疗工作者们就已经利用这项技术成功地减少了母-婴传播HIV病毒的机率。
将简化的技术嫁接商业模式,使之得以低成本高效率与便利的方式进入市场.
变医疗机构因患者得病而赚钱,为因患者健康而赚钱, 克里斯坦森在去年底接受《麻省－斯隆管理评论》专访时如是说.
克里斯坦森对现有医疗体系的诊断里， 把按服务计件收费和报销机制（fee-for-service reimbursement）（美国的医疗服务和产品高度标准化，每一步诊疗都有相应的当前诊疗专用码CPT CODE作为计费依据）看成是成本暴涨之源。现行的体系下各种医疗服务和产品受提供者（医疗机构、医生、制药商和仪器设备商）的利益驱动，而非患者所需。换言之，医疗机构因患者得病而赚钱。
克里斯坦森在访谈里提到，目前美国出现了一些综合性的固定诊疗费（fixed-fee）医疗系统， 比如宾州的Kaiser组织，客户在那里每年支付额定费用，将得到包含所有项目的医疗服务。因此医疗服务的供者会想方设法预使受者健康快乐，他们因客户保持健康而赚钱。大医院里，其复杂程度，其人员开支和管理费用是主要成本所在。复杂度推动成本，同时融合度推动品质。谁能正确地将两者结合，就能以较低的成本提供较好的服务品质。而将简化的技术嫁接类似这种新的商业模式，就有可能以低成本高效率与便利的方式进入市场。
打破旧有模式的新价值网络
克里斯坦森在他的《创新者的困境》一书里这样定义价值网络: 从上游提供者到下游市场渠道商在内的成员集体,在业内支持一个普遍商业模式.新入者进入后,只能调整自己的商业模式来适应这个既有网络,从而丧失了颠覆力,因为它已被拉拢同化.
就在今年4月8日，在接受HBS Working Knowledge记者的访谈时， 克里斯坦森指出,不能指望一个旧商业生态系统的自我革新。他举例道：你不能让一家大医院改变其运营方式来压缩CT扫描费，但随着越来越便捷的仪器出现，你可以在初诊医师那里（一般较近）接受检查，由此使费用较易负担。
与新技术往往由业内主流机构研发不同，新商业模式的启动者多来自草莽，新入行者会遭到旧模式得利者们的打压，应对他们予以扶持。颠覆性革新很少逐次展开，而是以全新的价值网络兴起，颠覆旧有体制。过去这个产业的决策者们也作了很多艰巨的努力，想出很多办法来对付成本日益增长的困局，包括高自付比例（high deductible）的商业保险（称为HDHP，简单说就是保费交得少的话，自付（out-of-pocket）部分就多， 这样费用分担，就能减少病人对医疗资源不必要的滥用。）以及医疗储蓄帐户（称为HAS，作为与HDHP配套的个人免税帐户）。
克里斯坦森指出，即便有这样那样的措施，只要我们还不能确保消费者得到的医疗和服务是高效可负担的，那么仅仅改变他们的支付方式就没有任何作用。 我们真正需要的是一个打破旧商业生态系统的新价值网络，远不止是保险和偿付措施方面的小修小补；需要的是转变医疗服务递送的场所、革新应用新技术的方式、培养职业医师的手段，以及反思到底由谁来提供何种服务。这些方方面面都互为关联，只动其中一项，或是在既有的架构内植入一种独立的创新是无济于事的。 诸如附加值增加门诊，零售式门诊服务，便利型医疗网络等商业模式必须与保险和偿付环节的颠覆性革新紧密结合起来。要在这样一个复杂的产业推行价值网络转型，不但需要华府的决策者，还要各级医疗组织和医疗供应者包括医院、保险商、大药厂、零售药店还有医疗仪器公司，各个方面互相协作，共同作用，才能有所大成。目前全美类似Kaiser、 Intermountain 和 Geisinger这样的创新医疗模式组织只有5%的，剩下的95%传统医疗提供者，如果不思革新的话，将来就会沦为loser。
在这本新书里，他认为医疗领域遇到的难题，同个人计算机行业，同移动通讯业，同组合投资业一样，一开始都是又贵又需要及其专业的技术，现在再看，这些行业的产品和服务都已变得简单易得，价格低廉 。在医疗业，新技术的启动者是精确诊断疾病的能力并由此获取可预判的有效疗法，咳嗽、腹痛、高血压、皮疹…不同疾病共有普遍的症状，我们不得不借助需要大量技术且收费昂贵的专业医师，随着分子医学和基因科技的进步，可以清晰辨别疾病的内因而非表症。 当精确诊断和基于规则（rule-based）的治疗被广泛应用，不再需要到专业医院，便可以在初诊诊所，医生办公室，甚至护士那里得到治疗。
他最后指出, 我们需要这样的医疗系统，它是有竞争力的，反应敏捷的，消费者驱动的，让我们花的每一毛钱都物有所值。
附：《麻省－斯隆管理评论》Martha E. Mangelsdorf对克里斯坦森的专访
问：谈一下你的新书吧，书里对医疗业是怎么看的？
答：这是我做过的最艰难和耗费脑力的工作了。全方位思考，我发现我们在医疗业面临的难题－－很贵、很复杂、很难以获取－－并非医疗业独此一家的问题。回顾一下几乎所有产业发展的历史， 当其肇始，都既昂贵又复杂，只有那些有钱又有大量专有技术的人群可以享用。如果它是某种服务，也只有拥有大量技术的人员可以提供。在医疗业，新技术的启动者是精确诊断疾病的能力，我们的身体有一套很受局限的词汇表，用来表达出正在发生的疾病。身体的词汇表由身体的各种症状组成：你会有发烧、高血糖、血压问题、肺部炎症、疼痛、起皮疹等等症状。然而对于已知的各种疾病却没有足够的症状来对应，因此通常不同疾病会共有一些症状。这意味着一件事情，就是你得把病人托付给技术高超并且代价不匪的职业医师，但现在通过分子诊断学，出于我们对于染色体科技掌握的保证，经由尖端的成像技术可以非常清晰地探晓病人的体内状况，我们就能更清晰地辨别许多疾病的内因而非表症。 而后这样的能力可以使得我们发展基于规则（ rule-based）的治疗，并可预知疗效。现在关键来了，要对那些能够发展出基于规则的疗法的疾病，将其医疗递送（delivery of care）嵌入一种颠覆性的商业模式里去。我们的大医院就像大型电脑公司，复杂而昂贵得使人泄气，想让今天的医院变得廉价有点痴人说梦。与此相反，我们要把精确诊断和疗效预知的技术带到门诊诊所（outpatient clinics）（一般是初级诊所,在社区里的私人或公共小诊所），你能把本来需要在大医院做的事越来越多地转移到那里。然后你需要把更好的诊断技术带进（保健）医生办公室， 你能把本来需要在门诊诊所做的事越来越多地转移到那里。然后带到执业护士那里，把本来需要医生所做的事越来越多地转移到护士手里。这就是技术启动者带来低成本的就医地点和低成本的医疗提供者，他们可以日益增多地承担复杂工作。这就是使得医疗将来更易于负担（more affordable）的良性机制。
问：让我们设想一下，您也许是一位CVS Caremark公司（CVS是美国最大的连锁药店， 现在CVS 里也开始了快易诊所，由开业护士主持，看些小毛小病，也是一个创新）”一分钟治疗”的拥趸－－来即看（无需预约）诊所（walk-in clinic），在那里可以治疗一般的身体不适，如咽喉链球菌感染或膀胱炎之类的疾病，而又价格低廉。
答：绝对是，大医院真不是一种可行的商业模式，因为其价值主张是：”任何人有任何毛病，带他来这里，我们负责看好他。”总的来说，（在那里）成本由人员开支驱动，和它的复杂程度相关。在一个大型全科医院，主要成本是管理费用人员开支，并非直接花费在一个病患的个人医疗上。每个病人在医院的诊疗都经过唯一的路径，管理那么多的复杂事物成本就没法不高。 复杂度推动成本，同时融合度推动品质。当我们在融合复杂事物做得不够好时，就会麻烦从生。专科医疗机构，无论是专科医院还是专科诊所，能正确地将两者整合，因为它们的专注， 人头管理费就能较低。你就能以较低的成本得到较好的服务品质。解决之道的另一个方面是，美国有些地方医疗供应方出现了新模式的机构－－我们称为综合性的”费用固定提供者”（fixed-fee provider），就像Kaiser Permanente 或者宾州的Geisinger 健康系统。你付固定年费就能加入那些系统,然后一个年度内就能在那里获取任何所需的医疗服务。 这就意味着那些医疗服务的供者会想方设法预使受者健康快乐，他们因客户保持健康而赚钱。每个加入Kaiser系统的客户续约的平均年头是17年。 让医疗机构得益于病人的健康是项根本性的变革，我们必须做这些创新，我们对已有的这些模式要广为宣扬。
问：您认为我们能在多大程度上看到医疗体制内实质性的结构创新？
答：现在的经济危机带来的一大好处是，给了我们压力来找寻针对现有医疗体制问题的实际解决之道。现在诸如通用这样的公司遇到的紧急状况逼着他们削减医疗开支。美国的每个乡镇，如果它们的（医疗）帐户还是象私人公司这样打理的话都会面临破产。因为那些城镇自己已经接管了退休人员的医疗服务供应。因此我们确实正处在紧要关头，雇主也好，医疗提供者也好，真要重新思考一下原先认为改革创新看起来不可能实现的那些基本假设了。
译者的赘语(对原作者观点的一些保留意见)：对于基于分子技术的精确诊断,现在业界并不很乐观,除了一些很罕见的遗传病如唐氏症亨廷顿舞蹈症等,已经可以通过人体基因组计划初步确定其基因变异位置,其余常见病,现在普遍认为都是有很多不同染色体上的不同基因共同致病. 另外,对于专科医院能降低成本的观点,这也是建立在预正确诊断基础上的. 很多病人在确诊以前归入哪个科室呢?比如临床常见的急腹症或以消化系统显症主诉的病人,最后常被确诊为其他系统疾病.
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